הבטן כואבת? סובלים מגזים? – בואו נעשה סדר בבדיקות ובאבחנות

תפיחות בבטן , ריבוי גזים, כאבי בטן , שינוי בהרגלי היציאות בואו נעשה סדר בבדיקות, באבחנות כמו גם בטיפול *

ד"ר שרה קפלן , PhD, RD דיאטנית קלינית *

תסמינים  כמו : תפיחות בבטן , ריבוי  גזים, כאבי  בטן ,  שינוי  בהרגלי  היציאות  יכולים להעיד  על  מגוון  רחב  של  מצבים  פתולוגיים במערכת  העיכול. האם זו תת  ספיגה  ? האם זו אי  סבילות למזון ? ברור  מעבדתי  ושאלון  תזונתי  יכולים  לעזור  לנו  למצוא  את  הבעיה  , האם  מקורה  דלקתי? חיסוני? תזונתי? זיהומי? גידולי?

בואו ונעשה סדר בבדיקות ובאבחנות כמו גם בטיפול

הבדיקות  המעבדתיות יכללו  בדר"כ–  בדיקות  אימונולוגיות  כמו לצליאק ,בדיקות  מיקרוביולוגיות  ווירולוגיות  כמו תרביות  צואה  ,  תולעים  וביצים.  בדיקות  ספיגה   ,ברור מדדי  דלקת ,  הליקובקטר  פילורי, אי סבילות לסוכרים כללקוטז  פרוקטוז  וסורביטול. בדיקות  סרולוגיות  כמו  אלבומין,  המוגלובין,  פריטין,  מגנזיום  ,אבץ,  חומצה  פולית  כולסטרול  ועוד

השאלון  התזונתי  יברר  לנו  מה  המזונות  אותו  צורכ/ת  המטופל/ת ובהתאם  לבדיקות  ישונה  התפריט

הגדרות :

אי סבילות  למזון הינה תגובה פתולוגית למזון או לחלק ממרכיביו.

הגורמים לאי סבילות למזון אינם ידועים, למרות שישנם מחקרים המצביעים על קשר בין אי סבילות למזון לבין מחלות כרוניות, מצבים בריאותיים ותסמונות שונות.

על מנת לאבחן את המזון הגורם לתסמיני אי סבילות, יש לצרוך תפריט בסיסי (דיאטת  אלימינציה)) ואליו לצרף מוצרים החשודים כעלולים להיות בעייתיים..

ידוע כי קיימים  סוגי מזונות שונים  אליהם  עלול הגוף לפתח אי סבילות, כאשר  השכיחים שביניהם הם: גלוטן, לקטוז, חיטה, פרוקטוז, פחמימות מורכבות, חלב וגבינה צהובה.

תת  ספיגה  מוגדרת כהפרעה  בתהליכי העיכול   והיא  יכולה  להיות לכל  אחד  מאבות  המזון  .הפרעה  בספיגת  הסוכרים  כמו  ללקטוז  לפרוקטוז  לסורביטול  ,לפרוקטנים  ועוד. (עליהם  נדון  בהמשך)

הפרעה  בספיגת  שומנים  שאז ניתן  לראות שומן  בצואה .

לגבי  החלבונים  כמעט  ואין  תת  ספיגה  ואיבודם  נובע  לרוב מאיבוד  חלבון  דרך  מערכת  העיכול  ולאו   דווקא  בשל  תת  ספיגה .   

תבחיני  נשיפה–  כתוצאה  מהפעילות המטבולית המתרחשת  במעי ,נפלטים  גזים כגון מימן ומתאן, אשר עוברים ספיגה למחזור הדם ומשם נפלטים בנשיפה.  גזים אלו הם תוצר הפירוק של סוכרים (פחמימות) במעי הדק והגס, שמסיבות שונות לא עברו עיכול וספיגה מלאים במעי הדק.

מכיוון שתאי גוף האדם אינם מסוגלים לייצר בעצמם מימן ומתאן, ניתן להעריך באמצעות תבחיני נשיפה המודדים את ריכוז המימן והמתאן באוויר הנישוף , את הפעילות המטבולית של פלורת המעי הדק והגס. זוהי  בדיקת    מדד  עקיפה שכן פרוק הגזים  האלו מבוצע  על ידי  חיידקים המצויים  במערכת  העיכול.  בכל  תבחין  נשיפה נבדק סוג  סוכר  אחד  (לקטוז/סוכרוז/פרוקטוז/סורביטול/לקטולוז)

כיצד מתנהל  הבירור?

ברור אי סבילות

1. עם הגעת המטופל  לרופא  יופנה לדיאטנית לברור תזונתי .
   במקרים רבים בזה יסתיים הטיפול, שכן הדיאטנית תאתר בעזרת הראיון התזונתי והסימפטומים  את המקור התזונתי הגורם להופעת התסמינים ותתאים את התפריט.

2. במידה ולא חל שיפור בתסמינים יש לשער כי יבוצעו תבחיני נשיפה ובדיקת צואה שמטרתם להבחין בין תת ספיגה לבין שגשוג יתר של חיידקים במעי הדק .(SIBO– (SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH=

לרוב מומלץ לבצע את בדיקת שיגשוג החיידקים  sibo (סיבו) ראשונה .

והיה ובדיקת sibo (סיבו)  תימצא חיובית ייחסכו בדיקות נוספות והטיפול יהיה לרוב אנטיביוטי.

לאחר הטיפול האנטיביוטי  יהיה צורך לאשש הכחדה מוצלחת של החיידקים.

אם לא חלפו התסמינים ,תינתן  מנת אנטיביוטיקה נוספת ואם גם זה לא עזר ימשיכו לבירור מעמיק יותר.

והיה ובדיקת sibo (סיבו) תימצא  שלילית יופנה המטופל לתבחיני נשיפה למציאת אי סבילות ללקטוז פרוקטוז וסורביטול

לבדיקת Sibo (סיבו) שתי מטרות  טיפול

הראשונה הקלה על הסימפטומים  הקליניים.

השנייה טיפול בשגשוג המיקרואורגניזמים במעי ובהשלכות הקליניות הנילוות  (אנמיה, ירידה במשקל, חוסרים תזונתיים)

הטיפול הינו לרוב אנטיביוטי אולם ייתכן גם טיפול לא אנטיביוטי של תזונה  דלת סוכרים מתסיסים ,או כלכלה דלת גלוטן, או דיאטת פודמפ ,או השתלת צואה . מתן פרוביוטיקה לא הוכח כיעיל במטופלים עם אבחנת SIBO חיובית

3. בדיקת תבחיני נשיפה לאי סבילות

מטרות תבחיני הנשיפה השונים

• מטרת תבחין נשיפה ללקטוז לזהות אי סבילות לסוכר החלב.

זה המקום להסביר כי חשוב להבין את ההבדל בין אי סבילות  ללקטוז ואלרגיה לחלב.

הלקטוז הינו דו סוכר המורכב מגלוקוז וגלקטוז המתפרק במעי על- ידי  האנזים לקטז . אי סבילות ללקטוז אינה אלרגיה לחלב.

אי סבילות ללקטוז הינה לסוכר החלב והיא אינה גורמת נזק בלתי הפיך במעי .   מאידך, אלרגיה הינה לאחד החלבונים המרכיבים את החלב

• מטרת תבחין נשיפה לפרוקטוז לזהות אי סבילות לסוכר הפירות
• מטרת תבחין לסורביטול לבחון אי סבילות לממתיק מלאכותי – סוכר אלכוהולי
• מטרת תבחין נשיפה לסוכרוז לבדק אי סבילות לסוכר לבן (סוכר קנה )
• מטרת תבחין נשיפה לגלוקוז לבדק אי סבילות לסוכר ענבים – עדות לגידול יתר של חיידקים במעי הדק (סיבו)
• תבחין נשיפה ללקטולוז מטרתו לבחון גידול יתר של חיידקים במעי הדק (סיבו)

הטיפול באי סבילות לסוכרים

הימנעות ממזונות המכילים כמויות גבוהות של הסוכר או צריכת תוספי אנזימים כמו  לקטאזין

בירור תת ספיגה

בדיקות  צואה יבוצעו  על  מנת  לברר  אם  יש  תת  ספיגת  שומנים ,  חלבונים,

לדוגמא:

בדיקת  השומנים   : השיטה  הרצויה   הינה באמצעות מדידה של ריכוז השומן בצואה שנאספה במשך 3 ימים בהם  נרשמה כמות השומן שנאכלה בתזונה  היומית . צואה שומנית מוגדרת ככמות הגבוהה מ-7 גר' שומן בצואה/ל24  שעות . בילדים צואה שומנית מאובחנת כאשר כמות השומן בצואה ליום עולה על 5% מהשומן בתזונה היומית.                                                              יש שיטת  מדידה  נוספות כמו   בטכנולוגיה  NMR.

בדיקת  החלבונים  נעשית על ידי  שיטות  ביוכימיות    ועל ידי בדיקת  אלסטאז  הבאה  להעריך  את  התפקוד  האקסוקריני  של  הלבלב ולבדק מצבים  של  אי ספיקת  הלבלב  על    .דרגותיו השונות .הבדיקה  תקינה  כאשר  אלסטאז  מעל  200 מיקרוגרם/גרם משקל צואה (לתינוקות מעל גיל חודש ולמבוגרים)                                                                   ערכים מתחת ל-200 מיקרוגרם/גרם משקל צואה  מעידים על אי-ספיקה אקסוקרינית של הלבלב   לדרגותיה השונות.

בדיקת  החלבונים  תיעשה  גם על ידי בדיקת  כימוטריפסין  שהוא אנזים המפרק  חלבונים  ומופרש  עי  הלבלב   בצורתו  הלא  פעילה  שנקראת כימוטריפסינוגן; זו נהפכת לכימוטריפסין במעי הדק בהשפעת האנזים טריפסין. בדיקת פעילותו בצואה מהווה בדיקת עזר להוכחת הפחתה  משמעותית  בפעילת הלבלב.                                                                (ערך תקין לבדיקה כמותית הינו  u 6000   ל 24 שעות  ומעלה

בדיקה  נוספת- בדיקת  אלפא 1 אנטי טריפסין בצואה   החלבון   A1AT הינו חלבון העמיד בפני פרוק ע"י אנזימי העיכול , מעכב פרוטאזות   המופרשות מהלבלב ומיועדות לעיכול של מזון, כגון אלסטאז. כמותו של  חלבון זה יכולה לשמש סמן במערכת העיכול.

ערכים  גבוהים של A1AT נמצאים במצבי דלקת והדבקה בחיידקים, לכן רמת איבוד חלבון זה בצואה היא מדד אמין להערכת איבוד חלבונים ממערכת העיכול, דרך ממברנת המעי, דבר המעיד על חדירות המעי.

בדיקה  תקינה  כאשר הערך הינו  נמוך מ  26.8 mg/ dl

בדיקה  לא  תקינה  כאשר הערך שווה או גדול מ 26.8 mg/ dl

בדיקת    קפלפרוטקטין– קלפרוטקטין  הינו  חלבון  קושר  סידן המופרש  בעיקר  על ידי נויטרטפילים ומונוציטים.  החלבון  מופרש  לחלל  מערכת  העיכול בעיתות דלקת כרונית

חלבון  הקלפרוטקטין נמצא  כעמיד  בפני פירוק  בחלל  המעי  וריכוזו  בצואה ניתן  למדידה   בשיטות  פשוטות . עלייה  ברמתו יכולה  לשמש לצורך הערכת  חומרת הדלקת .

הבדיקה  מבדילה  בין חולים  הסובלים  מתסמונת  המעי  הרגיז לבין  חולים במחלה  כרונית  ככקוליטיס  אולצרוזה  וקרוהן.

ערך  תקין קטן  מ50 מג/לק'ג

ערך  ביניים= 51-100 מג/ק'ג

ערך  לא  תקין  שווה  או גדול  מ101  מג/ק'ג

מטרות הטיפול  בתת  ספיגה

1. טיפול במחלה  הבסיסית אשר גרמה  לתת  ספיגה
2. השלמת מחסורים תזונתיים

(תפקיד  המעבדה  לברר  מהי  המחלה  הבסיסית  הגורמת לתת  ספיגה  ולכוון  את  הטיפול  הרפואי . )

הליקובקטר פילורי –  = helicobacter pylori בדיקת

חיידק המתמקם בקיבה וגורם לתהליך דלקתי כרוני העלול להביא להתפתחות כיבים בקיבה. (אולקוס) החיידק מצליח לשרוד בקיבה למרות מיצי הקיבה וזאת כי ביכולתו לפרק שתנן וליצור אמוניה המהווה חומר בסיסי הסותר את חומציות הקיבה . ארגון הבריאות העולמי הכריז ב1994 שהחיידק הינו קרצינוגן , כלאמר מהווה גורם סיכון להתפתחות סרטן הקיבה ולימפומה . למרות שאינו המחולל הבלעדי למחלה הרי שהוא  מסייע לגורמים גינטיים וסביבתיים  לגרום למחלה .

*(מטרת הכתוב להלן הינה לספק תובנה ולו חלקית בלבד . תוצאות הבדיקות  

  עשויות להשתנות ויש לשים לב לערכי הייחוס של המעבדה בה נבדק המטופל

  ותמיד להיוועץ עם הרופא המטפל )

תיאור מקרה

מ.י. בן 55 נשוי+2 ,

גובה  1.70

משקל 95

BMI- 32.87

חשמלאי.

מעשן  קופסת  סיגריות ליום,

אינו  שותה  אלכוהול ,

לא  שותה משקאות ממותקים  פרט  למסיבות  חתונה.

לא  עושה  פעילות גופנית .

יציאות  לא  תקינות  ומדווח  כי  משלשל  לעיתים  קרובות

תוספים  תזונתיים  נוטל  כורכומין

תרופות -ליתר  לחץ  דם.

אבחנה- הופנה  לטפול  תזונתי  כי  מזה מספר חודשים מתלונן על צרבות ,  (אובחן  כסובל  מריפלוקס קיבתי  וושטי  (GERD)  -מצב בו מיצי הקיבה מצליחים לזרום מהקיבה לוושט וגורמים  לגירוי ,  כאב וצרבת  )    סובל  מאוסטאופורוזיס  והשמנה .

בנוסף,  מתאר  החולה  כי  סובל  מעודף  גזים,  כאבי  בטן  ונפיחות   בבטן ושילשולים.

אנמנזה תזונתית:

ארוחת  בקר – קפה   עם 2-3  עוגיות  או שמנת  עם  גרנולה

עד  הצהריים- פירות

ארוחת  צהריים- בשר  או שניצל  או כבד  מטוגן  או עוף  או דג עם  סלטים  שונים  ומנה  עמילנית  כאורז  או ציפס  או פירה  או כוסמת  או פסטה

אחהצ-  הרבה פירות

ארוחת  ערב -צנימים  עם  גבינה  לבנה  או צהובה , ביצה  משתי  ביצים , סלט  ויוגורט

לפני  השינה  ארטיק  או גלידה  וניל .

מר  מ.י  מציין  כי לעיתים  זמני  הארוחות  משתנים  והוא  מדלג  על  ארוחה  לאורך  היום  אותה  משלים  בלילה  ליד  הטלויזיה .

 

אבחון  וטיפול

מאחר   ומ.י.  מתאר  כי  משלשל  לעיתים  תכופות  הרי שנשלח  לבירור תבחין  סיבו.

הבדיקה  יצאה  שלילית  ולכן  הנחתי  כי הבעיה  אינה  נעוצה  בשגשוג  חיידקים.

האנמנזה  התזונתית  מלמדת  כי מר מ.י  אוכל  כמות  גדולה  מאד  של  מוצרי חלב , מאחר והוסבר  לו בעבר, כי   סובל  מאוסטאופורוזיס  ועליו  לאכול  הרבה סידן.  מר  מ.י. קרא  באינטרנט  כי דיאטה  עם  הרבה  חלב  ומוצריו  מכילה  הרבה  סידן ולכן  תעזור  לו . בנוסף  מר מ.י. אוכל  כמות  גדולה  מאד  של  פירות , לא  אוכל  בצורה  מסודרת ,  אוכל  אוכל  שומני  ומטוגן  ובכמות גדולה  ומאידך  משתמש  במוצרים  דלי  קלוריות  כמו  שוקולד  דיאהטי.  עוגות ללא  סוכר , סוכריות ומסטיקים   ללא  סוכר.

הטיפול :

הטיפול  במר מ.י. התבצע  בשלבים

בשלב  ראשון  קבל  לשבוע אחד  בלבד תפריט ללא  לקטוז  ללא  סיבים  ללא  גלוטן  מזונות  קלים לעיכול  ומבושלים. בתום  השבוע מ.י. דיווח  כי חל  שיפור  ניכר  במצבו והסימפטומים  כמעט  נעלמו  אם  כי לא  לחלוטין .בשלבים  הבאים של  התהליך   קבל  דיאטת  פודמפ שהראתה  שיפור  נוסף , אולם  השלשולים  לא  פסקו  . הוספו  לתפריט  בהדרגה  מזונות  מכילי  גלוטן . כשהסתבר  שמרגיש טוב  הוספו  מזונות  מכילי פרוקטוז . לאורך  כל  הדרך  למרות  השיפור  המשיך  להתלונן  כי  עדיין  סובל  משלשולים.

בשלב  זה  התבקש  מר  מ.י. לעשות  רישום  אכילה  מדוייק  ( מה  אכל  כמה  אכל   מתי  אכל , איפה  אכל) הסתבר  שמר  מ.י  לועס  מסטיקים  ואוכל  סוכריות  לכל  אורך  היום  . החלטתי  לבדק  תת  ספיגה  של  סורביטול .

הסורביטול משמש  כממתיק    מלאכותי  על  בסיס  אלכוהולי.  הוא משתייך לקבוצת הסוכרים הכוהליים (polyols) שהם סוכרים טבעיים והוא מצוי בטבע, בין השאר, בפירות יער, באבוקדו ובאצות אדומות. הסורביטול נספג במעי, עובר בגוף מטבוליזם איטי והופך לפרוקטוז . צריכה  בכמות גדולה ממנו  גורמת לשלשול  ולכן  יש להגביל  את כמותו  ל50-60 מג  ליום ( לדוגמא מסטיק אחד מכיל כ 1.25 גרם) הסיבה לקשר בין שלשולים וצריכת סורביטול נובעת מספיגה נמוכה של הסורביטול הגורמת לכניסת מים למערכת הגסטרואינטסטינלית, ועקב כך עלולים להיגרם שלשולים.

כאשר  הוצעו  כל  המזונות  המכילים  סורביטול  שקטה  מערכת העיכול  של  מר מ.י.

ש  לציין  שמר מ.י  החל לרדת  במשקל  בעקבות ההקפדה  על התפריט  ובחודשיים  הראשונים  ירד  6  ק'ג.  כמו  כן  החל  לבצע  פעילות גופנית  פעמיים  בשבוע  חדר  כושר  וחמש  פעמים  בשבוע  הליכה  נמרצת  של  שעה  .  מר מ.י. ממשיך  להיות  במעקב.

 

* ד"ר שרה קפלן, , PhD ,RD לשעבר דיאטנית ראשית מאוחדת ,מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה,
מרכז רפואי קפלן רחובות וראש בי"הס למדעי התזונה, מרכז אקדמי פרס.